כאשר עובד מאבד את היכולת לעבוד ולהתפרנס כתוצאה של תאונת עבודה או ממחלה באופן קבוע או זמני, מלא או חלקי, זהו אובדן כושר עבודה. הדבר נכון במקרה בו האדם אינו יכול עוד לעבוד במקצוע שלו אך יכול לעבוד בעבודה שונה, או במקרה בו האדם אינו יכול לעבוד בכלל, בשום עבודה אחרת.

ישנם שני גורמים האחראים לכיסוי ביטוח אובדן כושר עבודה: הביטוח הלאומי וחברות ביטוח פרטיות. בביטוח הלאומי מבוטח כל תושב בישראל החל מגיל 18, ובחברות הביטוח האחרות מבוטח רק אדם אשר חתם על פוליסת ביטוח אישית.

אובדן כושר עבודה מלא

אובדן כושר עבודה מלא הוא כאשר האדם איבד באופן מוחלט את היכולת לעבוד בכל עבודה שהיא – כלומר, לא במקצוע או בעבודה בהם עבד לפני הפציעה ולא בעבודה אחרת. בדרך כלל, יקבל העובד אחוזי נכות בשיעור של מעל 75%. במקרה זה העובד יצטרך תמיכה כספית, מפני שאינו יכול לעבוד ולהתפרנס בעצמו.

אובדן כושר עבודה חלקי

אובדן כושר עבודה חלקי מתקיים כאשר האדם מסוגל לעבוד ולהתפרנס, אך לא באותה רמה כמו טרם הפציעה. במקרה כזה האדם אינו יכול לעבוד במקצוע שלו אלא בעבודה אחרת, בה השכר נמוך יותר באופן משמעותי. מקרה אחר הוא שהעובד ממשיך לעבוד באותו מקצוע בו עבד טרם הפגיעה, אך לא באותו היקף ולא באותו מספר שעות, וכתוצאה מכך שכרו יורד משמעותית.

כיסוי אובדן כושר עבודה מהמוסד לביטוח לאומי

כאמור, כל מי שהוא תושב ישראל מעל גיל 18 מבוטח על ידי הביטוח הלאומי עבור אובדן כושר עבודה. הכיסוי בדרך כלל ניתן על ידי מחלקת נפגעי עבודה, מחלקת נפגעי תאונות ומחלקת נכות כללית.

  1. נפגעי עבודה – עובד אשר עבר תאונה במהלך עבודתו והיא הוכרה כתאונת עבודה או עובד אשר חלה בעקבות עיסוקו המקצועי והמחלה הוכרה כמחלת מקצוע.
  2. נפגעי תאונות – עובד אשר אינו מסוגל לעבוד עקב תאונה כמו תאונת דרכים או תאונה ביתית. במקרה כזה, מגיע לעובד פיצוי כספי לתקופה של 90 ימים מיום התאונה. אם בתום תקופה זו לא נרפאה הפגיעה, ניתן להגיש תביעה לנכות כללית.
  3. נכות כללית – אדם אשר בעקבות תאונה או מחלה אינו יכול להשתכר. כלומר, איבד את כושר עבודתו ב-50%, כאשר קיים אובדן כושר עבודה מלא – הכנסתו נפגעה וירדה ב-60%, או אובדן כושר עבודה חלקי – הכנסתו ירדה ב-45%.

הקצבה אותה משלם המוסד לביטוח לאומי אינה משולמת לפי גובה משכורתו של העובד לפני הפגיעה. כל העובדים המקבלים קצבה מקבלים את אותו הסכום.

חברות ביטוח פרטיות

חברות אלה מבטחות את מי שביטח את עצמו באופן פרטי או את מי שבוטח על ידי המעסיק. להלן מספר פרטים בנוגע לביטוחים אלה:

  • הסכום אותו יקבל המבוטח יהיה לא פחות מ-75% מהשכר הממוצע של השנה האחרונה.
  • המבוטח יהיה זכאי לקבלת גמלה לאחר שלושה חודשים.
  • במקרה בו אובדן כושר העבודה הוא לתקופה ארוכה, חברת הביטוח מתחייבת על פי רוב לשלם רטרואקטיבית עבור שלושת החודשים הראשונים.
  • המבוטח יקבל תשלום מחברת הביטוח גם אם הוא מקבל גמלה מהביטוח הלאומי.
  • במשך התקופה בה המבוטח אינו עובד, הוא לא יצטרך לשלם ביטוח מנהלים או תגמולי זקנה.
  • חברת הביטוח מתייחסת למקצועו של המבוטח, אם אינו יכול לעסוק במקצוע אותו רכש.

קרנות הפנסיה

גם קרנות הפנסיה מציעות ביטוח לאובדן כושר עבודה. אדם אשר מבוטח דרך קרן הפנסיה שלו בפנסיית נכות, יהיה זכאי לתשלום חודשי עד גיל הפנסיה על פי הפוליסה בה הוא מבוטח. את הקצבה יחל המבוטח לקבל שלושה חודשים לאחר הפסקת העבודה, וגובהה ייקבע לפי אחוז הנכות בו הוכר המבוטח, 25% הוא המינימום.

אם הפגיעה היא תאונת עבודה, יש לגשת קודם לביטוח הלאומי, מפני שבקרנות הפנסיה הרפואית קיים הבדל אם הנכות היא כתוצאה מתאונת עבודה או כתוצאה מתאונה אחרת. מומלץ לבחון מהם התנאים של הקרן, ולוודא שגם במצב של אובדן כושר עבודה ממשיכות להתקיים הפרשות לפנסיה, כך שבגיל הפרישה ניתן יהיה לשמור על איכות חיים.

לסיכום

בכל מקרה, אדם אשר איבד את כושר העבודה שלו, מגיעים לו כסף ותשלומים מהמוסד לביטוח לאומי, כאשר במקרים מסוימים ניתן לקבל גם הטבות מגופים ציבוריים אחרים.

כל עובד אשר כושר העבודה שלו נפגע זכאי לקבל תשלומים מהמוסד לביטוח לאומי כדי שלא יוותר ללא הכנסה. במקרה בו יש לו ביטוח גם באחת החברות הפרטיות, הוא רשאי להגיש תביעה גם מול חברת הביטוח שלו. כמו כן, במקרים בהם בעקבות הפגיעה האדם תלוי לגמרי בבני משפחתו, גם הם זכאים לזכויות מביטוח לאומי.

כדי לממש את מלוא הזכאות והזכויות המגיעות לאחר פגיעה, כדאי להתייעץ עם עורך דין המתמחה בתאונות עבודה המתמחה בנושאים אלו, אשר יוכלו לעזור מול תהליכי הבירוקרטיה המסובכים לעיתים ולחסוך זמן יקר.