לא אחת קורה שאדם אשר נפגע עקב תאונת עבודה הוכר על ידי הביטוח הלאומי ונקבעו לו אחוזי נכות שעל פיהם קיבל קצבה, אך במשך הזמן חלה החמרה במצב הרפואי. רבים מהמבוטחים אינם יודעים שניתנת להם הזכות לפנות שוב לבקש בדיקת וועדה חוזרת כדי לעדכן את שיעור הנכות למצב הנוכחי.

החמרה במצב הרפואי או הטבה?

כאשר ישנה החמרה במצב הרפואי יש להגיש תביעה להחמרה במצב. לתביעה זו לא יהיה כל קשר לקצבאות אחרות אותן מקבל התובע או לאחוזי הנכות הקודמים שכבר קיבל. במקרה בו עדיין לא חלפו 6 חודשים מקביעת שיעור הנכות, חובה לצרף לתביעה אישור של רופא תעסוקתי מוסמך המאשר כי אכן חלה החמרה במצב. לפי תקנה 36 הדיון בתביעה כזו מתבצע רק ממועד הגשתה ולא לפני, לכן כדאי להזדרז ולהגיש את התביעה.

התובע צריך לדעת שלפי החוק, גם לביטוח הלאומי יש זכות לבקש דיון מחודש כמעט בכל זמן, 6 חודשים מקבלת שיעור הנכות האחרון, לקביעה נוספת של דרגת הנכות. גם על הביטוח הלאומי להביא חוות דעת של רופא מוסמך. כאמור, לרוב אפשר לקבל הזדמנות נוספת לקביעת דרגת נכות.

יש מקרים בהם הביטוח הלאומי ירצה לבדוק אם חלה הטבה במצבו של המבוטח, וידרוש לפתוח את התיק מחדש. אם אכן זה המצב, הוא יוריד את גובה קצבת הנכה. כלומר, עלולים לקרות מקרים בהם ישנן הוכחות לשיפור במצב הבריאותי שעולות תוך כדי חקירה בתיק שונה של המבוטח. אפילו כאשר התובע עצמו מבקש להגדיל את הקצבה עקב החמרה ומסקנות הוועדה הן הפוכות, דרגת הנכות שלו תורד. לכן, בבקשה לפתיחה תיק נכה קיים גם סיכון לתובע.

במקרה כזה ניתן להגיש ערעור, אך אין זה מבטיח שהוועדה תשנה את דעתה והיא עלולה אף לפסוק על עוד הורדה בדרגת הנכות. בכל מקרה, הדבר הנכון לעשותו הוא להתייעץ עם עורך דין תאונת עבודה המתמחה בנושא.

מתי אין סיכון בהגשת תביעה של החמרה במצב הבריאותי?

כאשר הוכר הנפגע על ידי הביטוח הלאומי כנפגע תאונת עבודה אך לא קיבל קצבת גמלה על אף אחוזי הנכות שקיבל – אז לא קיים סיכון אם תוגש תביעה להחמרה במצב. אף על פי שלא קיים סיכון בתביעה כזו כדי לפנות לעורך דין תאונת עבודה ולהתייעץ עמו.

התנאים לתביעה על החמרה במצב הרפואי

החמרה במצב הרפואי יכולה לקרות במקרים כגון: הידרדרות בתסמינים של אותה מחלה, החמרה בליקוי שמיעה, הידרדרות רפואית עקב פגיעה בגב, בעמוד השדרה או בצוואר, למשל. עובד שקיבל הכרה במצבו עקב פגיעה בגבו וממשיך לעבוד בעבודה הדורשת מאמץ פיזי ובתנאים היכולים להזיק לו, עלול לסבול השלכות קשות של החמרה במצב הבריאותי. כדאי לעבור בדיקות שגרתיות, כך תהיה בידיו השוואה בין מועד ההכרה למצב הנוכחי.

יש לגשת לרופא תעסוקתי עם כל המסמכים הרפואיים המצביעים על החמרה במצב יחד עם פרוטוקולים מהוועדה הרפואית האחרונה והוא יקבע אם אכן חלה החמרה, ויש לפנות שוב לוועדה הרפואית.

הביטוח הלאומי קבע מספר תנאים בהם צריך לעמוד כדי שיפתח את התיק ויבדוק אם אכן חלה החמרה במצב הרפואי.

  • חובה להגיש אישור רפואי המצביע על החמרה במצב ביחס למצב התובע בזמן שנקבעה לו דרגת הנכות הקודמת.
  • לרוב, אי אפשר להגיש תביעה כזו לפני תום שישה חודשים מהקביעה האחרונה של שיעור הנכות אלא במקרים חריגים אשר נדונו בוועדת חריגים. אם הוחלט להגיש ערעור על החלטת הוועדה, הזמן בו מקבלת ועדת הערער את ההחלטה הוא המועד הקובע.

ערעור על החלטת הוועדה יש להגיש לא יאוחר משלושים ימים לאחר ההחלטה. את הערעור מגישים לוועדת עררים של הביטוח הלאומי. אם קיימת עילה משפטית, ניתן להגיש את הערעור לבית הדין האזורי לעבודה.

למי לפנות להגשת תביעה על החמרה במצב הרפואי?

את הבקשה בעניין החמרה במצב הרפואי מומלץ מאוד להגיש יחד עם עורך דין תאונת עבודה. זהו הליך שאינו ארוך יחסית ואין צורך בהגשת מסמכים רבים. עם זאת, ישנם מקרים בהם הוועדה הרפואית עלולה להקל ראש בעניין. בנוסף, צורת ההגשה של הטיעונים ושל ההוכחות חשובה מאוד לתביעה מול הוועדה, כדי שזו שלא תוכל לדחות בקלות את בקשתו של התובע.

כאשר התביעה מלווה בייצוג של עורך דין המציג את הנתונים ומוכיח את הטיעונים על ההחמרה במצב בצורה ברורה, ישפיע הדבר על התייחסות הוועדה ולאחר מכן על החלטתה. כמובן, אם נדחתה הבקשה על ידי הוועדה ורוצים להגיש ערעור, גם במקרה זה ליווי של עורך דין יוכל לסייע מאוד מול וועדת ערר או מול בית הדין לעבודה. ללא עורך דין מומחה, סיכוייו וזכויותיו של התובע עלולים להיפגע ולא להגיע לידי מימוש אופטימלי.

בשורה התחתונה

תביעה בגין החמרה במצב הרפואי מצריכה התקיימות של שני תנאים על מנת שהביטוח הלאומי יפתח את התיק ויבדוק את המקרה. התנאי הראשון הוא אישור רפואי על ידי רופא תעסוקתי המעיד על החמרה במצב הרפואי של המבקש. התנאי השני, ישנה הגבלת זמן של שישה חודשים עד למתן אפשרות של הגשת תביעה בגין החמרה במצב הרפואי, למעט במקרים חריגים. על כן, חשוב להסתייע של עורך דין מקצועי ובעל ניסיון בניהול תיקים אלו.

סגירת תפריט